Эрозия шейки матки — причины, симптомы и современные методы лечения

Эрозия шейки матки — обозначение дефекта или замещения нормального многослойного плоского эпителия на поверхности шейки матки цилиндрическим или воспалённым эпителием. Термин используется широко, но в клинической практике важно различать истинную эрозию и псевдо эрозию (эктопию).

Что такое эрозия шейки матки

Термин «эрозия» ( от латинского «erosio» — «разъедание») во врачебной практике означает повреждение нормальных тканей от химического или механического воздействия. Патологическое повреждение нормального эпителия шейки матки носит наименование «Истинная эрозия шейки матки».

Под истинной эрозией понимают нарушение целости многослойного плоского эпителия эктоцервикса с оголением более глубоких слоёв. Это относительно редкое состояние и обычно связано с травмой или острым воспалением.

Псевдо эрозия (эктопия, эктопия цилиндрического эпителия) представляет собой патологическое расположение цилиндрического эпителия на наружной поверхности шейки матки в зоне трансформации и встречается чаще — нередко у молодых женщин, кормящих и беременных.
Клинически оба состояния могут выглядеть сходно при кольпоскопии: ярко-красная поверхность на фоне бледного плоского эпителия. В клиническом протоколе важно разграничивать эти состояния, поскольку псевдо эрозия сама по себе маловероятно прогрессирует в предраковое изменение, а истинная эрозия требует оценки причины и исключения дисплазии.

Причины и факторы риска эрозии шейки матки

Причины разделяются на несколько групп: инфекционные, гормонально-метаболические, механические и медицинские.
Истинная эрозия чаще возникает при непосредственном повреждении эпителия — инструментальные вмешательства, аборт, роды, термические или химические травмы.
Псевдоэрозия связана с эктопией цилиндрического эпителия, обусловленной действием половых гормонов: повышенный уровень эстрогенов способствует вывертыванию и сохранению цилиндрического эпителия на эктоцервиксе.
К факторам риска относятся:

• раннее начало половой жизни и множественные половые партнёры;
• инфекции шейки матки (HPV, хламидии, трихомонады, герпес и др.);
• гормональная контрацепция и беременность;
• родовая травма и внутриматочные вмешательства;
• курение и иммунодефицит.

Наличие одного или нескольких факторов не означает обязательного развития эрозии, но меняет подход к обследованию и лечению.

Роль инфекций (HPV, хламидии, трихомонады и другие)

Инфекции играют ключевую роль в формировании воспалительных изменений и нарушении эпителия шейки матки.

Практическая последовательность: при подозрении на инфекционную причину обязательны лабораторные тесты. При выявлении инфекции первоочередное лечение инфекции перед проведением аблативных вмешательств снижает риск осложнений.

Гормональные и физиологические факторы

Эстрогенальная стимуляция слизистой шейки матки приводит к эктопии (вывороту цилиндрического эпителия на влагалищную поверхность), что часто называют «псевдоэрозией». Типичные ситуации:

• подростковый период
• прием комбинированных оральных контрацептивов
• беременность
• ранний послеродовой период

В этих состояниях участок красного эпителия вокруг наружного канала шейки матки увеличивается и может давать контактное кровотечение и усиленную секрецию.

При гипоэстрогении (менопауза) развивается противоположная по механизму картина:

• атрофия слизистой сопровождается сухостью
• истончением эпителия
• кровоточивостью

У беременных и подростков предпочтительна выжидательная тактика. При атрофических изменениях показана местная заместительная гормональная терапия.

Механические и медицинские причины повреждения шейки матки

Механические повреждения могут проявляться истинной дефектной поверхностью с последующим заживлением или хронической раной. Возникают при:

• родах (особенно инструментальных)
• диагностических вмешательствах
• лечебных вмешательствах (кюретаж, биопсия)
• установке внутриматочной системы

Медицинские причины включают в себя:

• хроническое воспаление на фоне инфекций
• химическое воздействие (души, некорректное применение свечей и тампонов)
• лучевую терапию

При недавней манипуляции рекомендуются наблюдение и консервативное лечение. При стойких изменениях необходима оценка на предмет дисплазии.

Виды и классификация поражений шейки матки

Термин «эрозия» в клинике объединяет несколько разных патологий; правильная классификация определяет тактику.

Симптомы и клинические проявления эрозии

Чаще всего поражения шейки матки бессимптомны и выявляются при профилактическом осмотре. Симптомы, при которых следует провести углубленное обследование, включают:

• контактные кровянистые выделения (после полового акта или осмотра)
• ложные межменструальные кровотечения или кровомазание
• увеличенные слизистые или гнойные выделения, неприятный запах
• боль при половом акте (редко, обычно при обширном поражении или воспалении)

При осмотре на кольпоскопии или при спекулоскопии врачу виден красный, влажный участок вокруг наружного зева, легко кровоточащий при касании.

Особенности течения эрозии у подростков, беременных и женщин в менопаузе

У подростков, беременных и женщин в менопаузе эрозия шейки может иметь разное происхождение, клинику и подход к лечению.

• Подростки. Часто выявляется физиологическая эктопия, склонная к самопроизвольной инволюции. При отсутствии тревожных признаков предпочтителен выжидательный подход.
• Беременные. Кольпоскопия безопасна в любом триместре. Аблативные и эксцизионные процедуры обычно откладываются до послеродового периода, за исключением подозрения на инвазию.
• Женщины в менопаузе. Эпителиальная атрофия может имитировать эрозию, а риск предраковых изменений выше. Лечение чаще активное — с подтверждением гистологии.

Осложнения и риски

Эрозия шейки матки сама по себе чаще является доброкачественным состоянием, но при сопутствующей инфекции или неопластических изменениях возможны клинически значимые осложнения:

• хроническое воспаление со стойкими выделениями и дискомфортом
• контактные или спонтанные кровотечения
• рубцевание шейки матки, стеноз цервикального канала, при глубокой конизации — риск преждевременных родов могут быть результатом аблативных и эксцизионных вмешательств

Именно поэтому так важно не только качественно выполнить операцию, но и обеспечить полноценное заживление без рубцов и с восстановлением эластичной слизистой.

Связь эрозии с предраковыми изменениями и рак шейки матки

Термин «эрозия» охватывает разные состояния: доброкачественную эктопию, воспалительную эрозию и поражения, обусловленные дисплазией (CIN). Ключевой момент — отличить доброкачественные изменения от предраковых.
ВПЧ высокой онкогенной группы является основной причиной трансформации эпителия в дисплазию (CIN). Наличие высокорискового ВПЧ и аномальной цитологии повышает вероятность предраковых изменений. CIN1 чаще регрессирует, CIN2 и CIN3 — показания к активному лечению.

Диагностика: от осмотра до биопсии

Диагностика строится поэтапно: скрининг (цитология и ВПЧ), клинический осмотр, кольпоскопия с прицельной биопсией при показаниях. Последовательность зависит от возраста, статуса беременности и результатов скрининга.

• Скрининг: Пап-тест и тест на ВПЧ. Совмещение методов повышает чувствительность
• Клинический осмотр: фиксирует наличие язв, кровоточивости, выделений, но не отличает дисплазию от эктопии
• Кольпоскопия: с уксусной кислотой и раствором Люголя выявляет ацетобелые зоны, мозаику, атипичные сосуды
• Биопсия и ECC: обязательны при подозрении на дисплазию или инвазию

Что показывает кольпоскопия и зачем берут биопсию

Кольпоскопия позволяет: выявить ацетобелые участки, характерные для атипии; оценить сосудистые изменения; определить тип трансформационной зоны; наметить места для прицельной биопсии.
Биопсия необходима для гистологического подтверждения диагноза — только так можно исключить или подтвердить дисплазию.

Принципы лечения и общая тактика ведения

Лечение пациентки с «эрозией» шейки матки (независимо от того, идет ли речь об истинной эрозии или эктопии) никогда не начинается с «прижигания». Правильная тактика строится на трех последовательных вопросах: 

1. Нужно ли лечить вообще?
2. Если да — то консервативно или активно?
3. И только потом — каким методом?

Принципы лечения:

1. Индивидуализация.
То, что подходит 20-летней нерожавшей женщине с бессимптомной эктопией, не подходит 45-летней пациентке с ВПЧ и аномальной цитологией. И наоборот.

2. Лечение первопричины, а не следствия.
Если эрозия возникла на фоне активной инфекции (хламидиоз, трихомониаз, ВПЧ), сначала лечат инфекцию. Проведя санацию, можно оценивать состояние эпителия — нередко «эрозия» исчезает сама без какого-либо вмешательства на шейке матки.

3. Онкологическая настороженность.
Никакое аблативное лечение (прижигание, крио, лазер, радиоволна) не проводится без исключения дисплазии высокой степени (CIN 2-3) и инвазивного рака. Для этого нужны кольпоскопия и, при показаниях, биопсия.

4. Сохранение репродуктивной функции у женщин, планирующих беременность.
Чем глубже и объемнее вмешательство на шейке матки, тем выше риск цервикальной недостаточности и преждевременных родов в будущем. Поэтому у молодых нерожавших пациенток предпочтение отдается наиболее щадящим методам (радиоволна, лазер), а необоснованно широкие эксцизии избегают.

Показания к активному лечению

Не каждая эрозия требует лечения. Активное вмешательство показано в следующих случаях:

Когда активное лечение не требуется (наблюдение):

• Бессимптомная эрозия у подростков и молодых женщин (до 25 лет) — высокая вероятность самостоятельной регрессии
• Эрозия у беременных (лечение откладывается на послеродовой период)
• Атрофические изменения в менопаузе без дисплазии (лечится местными эстрогенами)
• CIN 1 у молодых женщин (возможно наблюдение с контролем каждые 6-12 месяцев)

Решение о начале активного лечения эрозии всегда принимается на основании полного обследования, включающего кольпоскопию, цитологию, тест на ВПЧ и, при необходимости, биопсию. Лечение «вслепую» недопустимо.

Современные методы лечения

Если принято решение об активном вмешательстве, перед пациенткой и врачом встает вопрос: какой метод выбрать? Современная гинекология располагает несколькими эффективными подходами, которые делятся на три большие группы: 

• аблативные — разрушают патологический эпителий, но не дают ткани для гистологии
• эксцизионные — удаляют участок шейки матки с возможностью полноценного гистологического исследования
• консервативные — медикаментозные, без разрушения тканей

Выбор конкретного метода зависит от четырех основных факторов:

1. Результатов биопсии (доброкачественное изменение, CIN 1, CIN 2-3 или подозрение на инвазию)
2. Размеров и локализации поражения (только на эктоцервиксе или распространяется в цервикальный канал)
3. Возраста и репродуктивных планов пациентки (планирует ли беременность в будущем)
4. Оснащения клиники и опыта врача

Хирургические методы: конизация и LEEP (ЛЭЕП)

Конизация — иссечение конусообразного участка шейки матки; LEEP — электрохирургическое иссечение петлёй. Оба метода дают ткань для гистологии и применяются при CIN2-CIN3 или подозрении на инвазию.

Осложнения общие для обоих методов: кровотечение, инфекция, рубцевание/стеноз наружного зева, болезненность. Глубина и объём удалённой ткани коррелируют с риском последующих акушерских осложнений: иссечение глубже ~10 мм ассоциируется с повышенным риском преждевременных родов и цервикальной недостаточности.

Амбулаторные аблативные методы: лазер, радиоволновая терапия, криотерапия

Аблативные методы разрушают патологический эпителий без получения ткани для гистологии. Они применимы при доброкачественных изменениях или низкой степени дисплазии при отсутствии подозрения на инвазию.

Преимущества аблативных методов — амбулаторность, короткое восстановление, относительно низкая кровопотеря.
Ограничения — отсутствие гистологического материала и невозможность исключить инвазивный процесс при неочевидной картине.
Риски — кровотечение, длительная водянистая выделения, рубцевание и возможный стеноз наружного зева.
После аблации необходима регулярная повторная цитология и/или ко- тестирование с HPV согласно протоколу наблюдения.

Медикаментозное и консервативное лечение

Медикаментозная терапия и выжидательная тактика применимы при псевдо эрозии (эктропион), низкой степени дисплазии у молодых женщин, при беременности и при желании отложить инвазивное лечение. Консервативные подходы не дают гистологической верификации, поэтому при сомнении в наличии CIN2+ или инвазии они противопоказаны.
Основные варианты:

• Наблюдение с повторной кольпоскопией и цитологией (интервал 6—12 месяцев)
• Локальная гормональная терапия (эстрогены) при атрофических изменениях
• Лечение инфекции (антибиотики/противопротозойные)
• Местная иммунотерапия (по ограниченным показаниям)

Ограничения медикаментозного лечения: отсутствие образца для гистологии, риск маскировки прогрессирующей дисплазии, местные побочные реакции (эритема, изъязвления).

Лечение эрозии шейки матки во время беременности

Кольпоскопия и прицельная биопсия допустимы при подозрении на предраковые изменения. Большинство лечебных вмешательств откладывается до окончания беременности.

Исключения: подтверждённый инвазивный рак, массивное кровотечение. Эксцизионные процедуры во время беременности повышают риск преждевременных родов в последующих беременностях.

Восстановление и рекомендации

После вмешательства на шейке матки характерны кровянистые и серозно-кровянистые выделения в течение 2-6 недель. Общие правила:

• половой покой 4-6 недель после эксцизионных процедур, 2-4 недели после аблативных
• избегать спринцеваний, тампонов, ванн, плавания до полной эпителизации
• ограничить подъём тяжестей в первые 1-2 недели
• при сильном кровотечении (>1 прокладки в час), лихорадке >38°C, усилении боли или гнойных выделениях — немедленно к врачу

Высокую эффективность для заживления после хирургического лечения показало Покрытие гелевое «Фламена» в исполнении Аппликатора вагинального преднаполненного (3 г). Так же получены результаты и без хирургического лечения.

Когда Гель «Фламена» может помочь без операции, а когда — подготовить к ней

Многие женщины задают вопрос: «А можно ли попробовать «Аппликатор вагинальный преднаполненный» без прижигания, только курсом аппликаций?»

Ответ: да, в некоторых случаях — можно. Но важно понимать, кому это подходит, а кому — нет.

Клинические исследования и опыт практикующих гинекологов показывают, что монотерапия эктопии только Гелем дает положительный результат примерно в 30% случаев. У остальных 70% эктопия не уходит полностью, но препарат отлично работает как подготовка к операции.

Что это значит для вас?

Когда есть шанс обойтись без операции?

По данным клинических апробаций, высокая вероятность заживления эктопии только Покрытием гелевым — у пациенток со следующими признаками:

А если не получится? Подготовка к операции

Гинекологи с большим опытом применения Геля в «Аппликаторах вагинальных преднаполненных» рекомендуют следующий подход:

Что дает применение Геля до и во время операции: уменьшение отека тканей, снижение кровоточивости, более быстрое отхождение струпа, сокращение сроков заживления с 2 — 4 месяцев до 2 — 3 недель.

Клиническое применение Геля «Фламена»

ФГКУ «ЗЦВКГ имени А. А. Вишневского Минобороны России», Филиал №6, Гинекологическое отделение

Диагнозы пациентов:

• Эрозия шейки матки (эктопия и лейкоплакия) после криодеструкции
• Эрозия шейки матки (эктопия и лейкоплакия) после радиоволновой деструкции
• Эрозия шейки матки (эктопия и лейкоплакия) после лазерной деструкции
• эктопия шейки матки без хирургического лечения
• хронический цервицит

Результат: После хирургического лечения заболеваний шейки матки (криодеструкции, радиоволновой и лазерной деструкции), а также после радиоволновой конизации по поводу дисплазии шейки матки полная эпителизация наблюдалась в 100% случаев, причем сроки заживления сократились в среднем на 10 — 14 дней.

Исследования на базе женской консультации №15 при РД №32, г. Москва

Оценить влияние на процессы эпителизации слизистой оболочки полового тракта женщин при эрозии шейки матки и атрофическом кольпите.

Результат: Применение Геля способствовало ускорению восстановления эпителия слизистой оболочки полового тракта при заживлении эктопии шейки матки после хирургического лечения радио-волновым методом в среднем в 1.5 — 2 раза. Многослойный плоский эпителий в зоне хирургического воздействия после лечения был полностью восстановлен.
Отмечено полное восстановление толщины и структуры многослойного плоского эпителия по данным контрольной кольпоскопии и цитологии после лечения при атрофических возрастных поражениях шейки матки.
Ни одна из пациенток не отметила неприятных ощущений, дискомфорта или неудобства при применении Геля.

Клинические примеры применение только Геля

Пациентка Б. 23 года,эрозия шейки матки

Пациентка Б. 25 года, эрозия шейки матки

Схема применения геля

При выявлении заболеваний, передающихся половым путем, первоначально проводится этиопатогенетическое лечение.
При заболевании шейки матки без хирургического вмешательства возможно при отсутствии урогенитальной инфекции и условно патогенной микрофлоры в концентрациях, превышающих нормальные показатели.
Применение геля при заболевании шейки матки после хирургического вмешательства допустимо при отсутствии обильного кровотечения или отделяемого проводят стандартную процедуру ввода Геля.

Схема применения:

1. Санация шейки матки
2. Гель наносится на пораженный участок шейки матки. Общий объем наносимого Геля зависит от площади поражения
3. Больной необходимо либо 25 — 30 мин провести в горизонтальном положении, либо ввести во влагалище ватный тампон на 6 — 8 часов

Процедуры повторяются ежедневно в течение 5 — 10 дней. При слабой динамики репаративных процессов сроки можно увеличить.
Контрольное обследование проводится по окончании курса процедур, но не ранее 14 дней с момента начала применения. Обследование на выявление результатов лечения рекомендуется проводить через 1 месяц после окончания курса.

Неинвазивный метод терапии

Допускается сочетанное применение с коагуляцонными методами терапии в целях снижения побочных явлений и ускорения периода реабилитации
Процедуры могут осуществляться самостоятельно амбулаторно (кроме аналитики)
Возможно применение на любом этапе межменструального цикла

✅ Ускоряет заживление повреждённых тканей
✅ Не сопровождается болезненными ощущениями
✅ Не приводит к образованию рубцовой ткани
✅ Короткий период регенерации тканей (обычно до 10 суток)
✅ Высокая эффективность (более 85%)
✅ Может применяться у нерожавших женщин и беременных

Из побочных эффектов лишь индивидуальная непереносимость компонентов (менее 1% случаев)

Заказать ➜ Аппликатора вагинального преднаполненного (3 г), «Фламена»

* Все данные получены в ходе клинических исследованиях

Профилактика: как снизить риск развития

Профилактика направлена на уменьшение риска инфекционных, гормональных и травматических факторов, связанных с поражениями шейки матки:

• Вакцинация против HPV: оптимально до начала половой жизни
• Снижение риска сексуально передаваемых инфекций
• Отказ от курения
• Своевременное лечение ИППП (хламидии, трихомонады и другие инфекции)
• Регулярный скрининг
• Избегать вагинальных спринцеваний и необоснованного применения местных народных средств, которые травмируют эпителий

Контроль и наблюдение: алгоритмы скрининга и повторных обследований

Наблюдение строится на результатах лечения и исходной патологии. Типовой подход с учётом локальных рекомендаций и результатов биопсии:

При любом отклонении показана кольпоскопия и при необходимости биопсия. Частота и методы мониторинга зависят от возраста пациентки, исходного диагноза и локальных протоколов скрининга.

Мифы и правда об эрозии шейки матки

• Миф: «эрозия — это рак». 
  • Правда: термин часто обозначает эктопию; сама по себе она не злокачественна. Диагностика должна исключать дисплазию и рак.
• Миф: «эрозию всегда нужно прижигать». 
  • Правда: лечение показано при симптомах, патологии по цитологии/кольпоскопии или подтверждённой дисплазии; бессимптомную эктопию можно наблюдать.
• Миф: «народные средства вылечат эрозию». 
  • Правда: они могут вызвать дополнительное повреждение и инфекцию.
• Миф: «после прижигания нельзя забеременеть». 
  • Правда: при малых объёмах вмешательства репродуктивная функция сохраняется; большие конизации требуют наблюдения во время беременности.

Красные флаги: когда срочно обращаться к врачу

• Кровотечение, при котором прокладка пропитывается за час более двух часов подряд
• Интенсивная тазовая боль, не купируемая анальгетиками, с напряжением живота, лихорадкой
• Температура >38°C с ознобом и болями внизу живота
• Зловонные, гнойные выделения
• Обмороки, выраженная слабость, бледность, учащённое сердцебиение
• Беременность с кровянистыми выделениями или болями внизу живота

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

• Что такое «эрозия» шейки матки и всегда ли она требует лечения?
  • Термин часто используется для описания открытого участка на шейке матки. Не все изменения требуют лечения.
• Можно ли заразиться эрозией при половом контакте?
  • Сама эрозия не инфекция, но может сочетаться с ИППП, которые передаются половым путём.
• Нужна ли биопсия при подозрении на эрозию?
  • Если при кольпоскопии видны подозрительные участки или аномальная цитология — биопсия обязательна.
• Влияет ли эрозия на фертильность и беременность?
  • Само наличие эрозии обычно не препятствует зачатию.
• Какие методы лечения предпочитаются и есть ли разница в последствиях?
  • Выбор метода зависит от размеров поражения, результатов биопсии и репродуктивных планов.
• Через какое время можно восстановить половую активность после лечения?
  • При аблативных вмешательствах обычно 2-6 недель, при конизации — 4-6 недель. Применение геля «Фламена», согласно клиническим данным, ускоряет эпителизацию в 1,5-2 раза, что может сократить период восстановления.
• Как часто нужно проходить осмотры после лечения?
  • Типичная практика: контроль через 3-6 месяцев с цитологией и/или тестом на ВПЧ.
• Можно ли лечить эрозию во время беременности?
  • Обычно лечение откладывают до окончания беременности.
• Как снизить риск рецидива?
  • Регулярный скрининг, лечение выявленных инфекций, отказ от курения.

Будьте здоровы! Берегите себя и своих близких!